OBJECTIVE: To describe a primary health care model designed specifically for Guatemala that has been implemented in two demonstration sites since 2004 and present results of a process evaluation of utilization, service coverage, and quality of care from 2005 to 2009. METHODS: Coverage, utilization, and quality were assessed by using an automated database linking census and clinical records and were reported over time. Key maternal and child health coverage measures were compared with national-level measures. RESULTS: The postnatal coverage achieved by the Modelo Incluyente de Salud of nearly 100.0% at both sites contrasts with the national average of 25.6%. Vaccination coverage for children aged 12-23 months in the Modelo Incluyente de Salud reached 95.6% at site 1 (Bocacosta, Sololá) and 92.7% at site 2 (San Juan Ostuncalco), compared with the national average of 71.2%. Adherence to national treatment guidelines increased significantly at both sites with a marked increase between 2006 and 2007. Utilization increased significantly at both sites, with only 7.5% of families at site 1 and 11.2% of families at site 2 not using services by the end of the 5-year period. CONCLUSIONS: Coverage, quality of care, and utilization measures increased significantly during the 5-year period when the service delivery model was implemented. This finding suggests a strong possibility that the model may have a benefit for health outcomes as well as for process measures. The Modelo Incluyente de Salud will be financially sustained by the Ministry of Health and extended to at least three additional sites. The model provides important lessons for primary care programs internationally.

OBJETIVO: Describir un modelo de atención primaria de salud diseñado específicamente para Guatemala que se ha ejecutado en dos sitios piloto desde 2004 y presentar los resultados de una evaluación de la utilización, la cobertura de servicios y la calidad de la atención entre 2005 y 2009. MÉTODOS: Se evaluaron la cobertura, la utilización y la calidad mediante una base de datos automatizada que relaciona los datos obtenidos a partir de un censo con los registros clínicos, y su evolución se informó a lo largo del tiempo. Se compararon las medidas clave de cobertura de la salud maternoinfantil con las medidas obtenidas en el nivel nacional. RESULTADOS: La cobertura posnatal lograda por el Modelo Incluyente de Salud, de casi 100,0% en ambos sitios, contrasta con el promedio nacional de 25,6%. La cobertura de vacunación de los niños de 12 a 23 meses de edad en dicho modelo alcanzó 95,6% en el sitio 1 (Bocacosta, Sololá) y 92,7% en el sitio 2 (San Juan Ostuncalco), en comparación con el promedio nacional de 71,2%. El cumplimiento de las directrices nacionales de tratamiento aumentó significativamente en los dos sitios, con un aumento acentuado entre 2006 y 2007. La utilización aumentó significativamente en ambos sitios; al finalizar el período de 5 años no usaban los servicios solo 7,5% de las familias en el sitio 1 y 11,2% de las familias en el sitio 2. CONCLUSIONES: Las medidas de cobertura, calidad de la atención y utilización aumentaron significativamente durante el período de 5 años durante el cual se ejecutó el modelo de prestación de servicios. Estos datos indican firmemente que el modelo puede mejorar tanto los resultados relacionados con la salud como las medidas de proceso. El Modelo Incluyente de Salud será mantenido económicamente por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y se extenderá, al menos, a tres sitios más. El modelo proporciona enseñanzas importantes para los programas de atención primaria de otros países.

PROBLEM: New WHO strategies for control of malaria in pregnancy (MiP) recommend intermittent preventive treatment (IPTp), bednet use and improved case management. APPROACH: A pilot MiP programme in Mozambique was designed to determine requirements for scale-up. LOCAL SETTING: The Ministry of Health worked with a nongovernmental organization and an academic institution to establish and monitor a pilot programme in two impoverished malaria-endemic districts. RELEVANT CHANGES: Implementing the pilot programme required provision of additional sulfadoxine-pyrimethamine (SP), materials for directly observed SP administration, bednets and a modified antenatal card. National-level formulary restrictions on SP needed to be waived. The original protocol required modification because imprecision in estimation of gestational age led to missed SP doses. Multiple incompatibilities with other health initiatives (including programmes for control of syphilis, anaemia and HIV) were discovered and overcome. Key outputs and impacts were measured; 92.5% of 7911 women received at least 1 dose of SP, with the mean number of SP doses received being 2.2. At the second antenatal visit, 13.5% of women used bednets. In subgroups (1167 for laboratory analyses; 2600 births), SP use was significantly associated with higher haemoglobin levels (10.9 g/dL if 3 doses, 10.3 if none), less malaria parasitaemia (prevalence 7.5% if 3 doses, 39.3% if none), and fewer low-birth-weight infants (7.3% if 3 doses, 12.5% if none). LESSONS LEARNED: National-level scale-up will require attention to staffing, supplies, bednet availability, drug policy, gestational-age estimation and harmonization of vertical initiatives.

PROBLEMA: En las nuevas estrategias de la OMS para combatir la malaria durante el embarazo se recomienda el tratamiento preventivo intermitente, el uso de mosquiteros y una mejor gestión de los casos. ENFOQUE Se diseñó un programa piloto de control de la malaria en el embarazo en Mozambique a fin de determinar las condiciones necesarias para emprender una expansión masiva. ENTORNO LOCAL: El Ministerio de Salud colaboró con una organización no gubernamental y una institución académica para establecer y seguir de cerca un programa piloto en dos distritos pobres con malaria endémica. CAMBIOS RELEVANTES La aplicación del programa piloto se basó en el suministro de sulfadoxina-pirimetamina (SP), material para la administración de SP bajo observación directa, mosquiteros y una tarjeta prenatal modificada. Fue necesario levantar las restricciones formales aplicables a nivel nacional a la SP, y hubo que modificar el protocolo original porque la imprecisión de las estimaciones de la edad gestacional conllevaba la omisión de dosis de SP. Se descubrieron y resolvieron numerosas incompatibilidades con otras iniciativas de salud (incluidos programas de control de la sífilis, la anemia y el VIH), y se midieron diversos resultados e impactos: el 92,5% de 7911 mujeres recibieron al menos una dosis de SP, y el número medio de dosis de SP recibidas fue de 2,2. En la segunda visita prenatal, el 13,5% de las mujeres usaban mosquiteros. Por subgrupos (1167 para análisis de laboratorio; 2600 nacimientos), el uso de SP se asoció de forma significativa a concentraciones de hemoglobina mayores (10,9 g/dl en caso de 3 dosis; 10,3 si no se había recibido ninguna dosis), una menor parasitemia malárica (prevalencia del 7,5% en caso de 3 dosis; 39,3% si no se había recibido ninguna dosis) y un menor número de lactantes con bajo peso al nacer (7,3% frente a 12,5% en caso de 3 o cero dosis, respectivamente). ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Para extender masivamente las medidas de control a nivel nacional habrá que prestar atención al personal necesario, los suministros, la disponibilidad de mosquiteros, la política farmacéutica, la estimación de la edad gestacional y la armonización de las iniciativas verticales.

PROBLÉMATIQUE: Les nouvelles stratégies de l’OMS pour la lutte contre le paludisme pendant la grossesse préconisent un traitement antipaludique préventif intermittent, l’utilisation de moustiquaires de lit et une amélioration de la prise en charge des cas. DÉMARCHE: Un programme pilote pour la Mozambique de lutte contre le paludisme pendant la grossesse a été conçu pour déterminer les besoins liés au passage à l’échelle supérieure. CONTEXTE LOCAL: Le ministère de la santé a collaboré avec une organisation non gouvernementale et un établissement d’enseignement supérieur dans la mise au point et le suivi d’un programme pilote appliqué dans deux districts appauvris d’endémie du paludisme. MODIFICATIONS PERTINENTES: Pour la mise en œuvre du programme pilote, il a fallu fournir une quantité supplémentaire de sulfadoxine-pyriméthamine (SP), du matériel pour l’administration sous surveillance directe de ce médicament et des moustiquaires. Il a également fallu modifier la fiche anténatale et obtenir une dérogation au guide national de prescription concernant la SP. Le protocole de départ a dû être modifié car l’imprécision dans l’évaluation de l’âge gestationnel conduisait à une prise incomplète des doses de SP. Plusieurs incompatibilités avec d’autres initiatives sanitaires (y compris des programmes de lutte contre la syphilis, l’anémie et le VIH) ont été découvertes et surmontées. Les principaux résultats et effets ont été mesurés : 92,5 % des 7911 femmes enceintes ont reçu au moins une dose de SP, le nombre moyen de doses de SP reçues étant de 2,2. Lors de la deuxième visite anténatale, 13,5 % des femmes utilisaient une moustiquaire de lit. Parmi les sous-groupes (1167 personnes pour les analyses en laboratoire, 2600 naissances), on a relevé une association significative entre l’utilisation de SP et une élévation du taux d’hémoglobine (10,9 g/dl pour la prise de 3 doses de SP contre 10,3 g/dl en l’absence de toute dose de SP), une baisse de la prévalence des parasites du paludisme (7,5 % pour la prise de 3 doses contre 39,3 % en l’absence de toute prise de SP) et une baisse de la proportion d’enfants de petit poids à la naissance (7,3 % pour la prise de 3 doses contre 12,5 % en cas l’absence de toute prise de SP). ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Le passage à l’échelle nationale du programme imposera de s’intéresser aux besoins en personnel, en fournitures et en moustiquaires, à la politique en matière de médicaments, à l’estimation de l’âge gestationnel et à l’harmonisation des initiatives verticales.